“Voyage au cœur du système de santé” de Hervé Dumez & Étienne Minvielle : 100 témoignages pour apprendre à gérer avec la crise

La crise Covid qui a touché le système hospitalier français au début 2020 était inédite par sa nature, son ampleur et sa durée. Or, rien n’est plus difficile, et en même temps plus important pour le futur, que d’essayer de comprendre une crise et d’en tirer des leçons.

Le raisonnement qu’il faut conduire sur la crise Covid : la question n’est pas tant de savoir si elle aurait pu être mieux gérée, que de savoir comment bien gérer la crise future, celle dont nous ne connaissons pas la nature et qui différera de la crise Covid. « Prenons garde », notait un Paul Valéry désabusé, « d’entrer dans l’avenir à reculons ».

Fondé sur les témoignages des acteurs du système de santé qui l’ont gérée, recueillis durant ses vagues successives, “Voyage au cœur du système de santé” de Hervé Dumez & Étienne Minvielle présente la recherche sans doute la plus approfondie qui ait été menée sur la crise Covid.

Elle revient sur les grandes questions qui se sont posées : y a-t-il excès de centralisation, les médecins ont-ils repris le pouvoir sur l’hôpital ? et bouscule les idées reçues.

Ce n’est pas d’une énième réforme de structure dont ont besoin l’hôpital et le système de santé. Alors même qu’il a mauvaise presse, associé qu’il est uniquement à la contrainte financière, c’est bien le management qu’il faut développer, mais un management de proximité centré sur le parcours du patient, d’anticipation des futures menaces, et inclusif, où les tutelles guident et accompagnent l’initiative locale. C’est ce qu’a montré la gestion de la crise Covid, dans ses réussites comme dans ses problèmes.

L’enjeu est crucial : d’autres crises sont probables et le système de santé doit donc apprendre à gérer avec la crise.

Dans la continuité de leur brillant rapport publié au tout début de la crise de Covid-19, Hervé Dumez et Etienne Minvielle, enseignants-chercheurs à l’Ecole polytechnique, offrent dans cet ouvrage une analyse rigoureuse et passionnante, identifiant les fondements de l’amélioration et de la construction de la résilience de notre système de santé : une focalisation sur le parcours patient et une approche managériale de proximité et décentralisée.

Eric Labaye, Président de l’Ecole polytechnique

Des témoignages recueillis “sur le vif”, en pleine période de crise

Les auteurs de ce livre sont chercheurs en gestion, et l’un d’eux est médecin hospitalier. Ils ont commencé leur enquête sur la crise pendant la première vague à un moment où le pic d’hospitalisation était passé mais les hôpitaux restaient encore sous grande tension.

Ils ont ainsi pu recueillir le témoignage des acteurs de la santé en plein cœur de la crise, et non après les faits, afin d’éviter les reconstructions a posteriori (the after-the-factness).

La campagne d’entretiens a repris en octobre 2020 au moment de la deuxième vague. Les acteurs, un peu moins sous tension mais souvent épuisés, étaient encore pris par les cellules de crise. Ils ont pourtant accepté de passer une heure ou plus en visio-conférence pour parler de la gestion de cette crise.

Il a parfois fallu réaliser ces interviews en deux temps. Ce fut le cas par exemple pour un établissement d’une région particulièrement touchée en première vague, parce que le premier entretien avait été placé juste avant la réunion de la cellule de crise de 11h30 et qu’il restait des questions à évoquer.

Au total, 109 entretiens ont été menés en un mois et demi, de fin avril à début juin 2020, puis de fin octobre 2020 à mai 2021. Avec, toujours, la volonté d’avoir une vue synoptique des différentes situations de la crise.

Hervé Dumez et Étienne Minvielle ont ainsi interrogé :

Des acteurs aux différents niveaux : infirmières, médecins généralistes, kinésithérapeute, pharmacien, étudiant en médecine, chefs de services, directeurs d’hôpitaux, fonctionnaires d’administration centrale et d’Agences Régionales de Santé (ARS), membres de cabinets ministériels ;
Dans les différentes régions : les plus touchées en première, deuxième et troisième vagues comme les moins touchées, en métropole comme dans les îles (Corse, Martinique).

Ce livre rend compte avec justesse et honnêteté des problèmes qu’ont rencontrés les soignants durant la crise Covid.

Infirmière d’un groupe hospitalier public, Seine Saint-Denis

Un questionnement instructif du management et de la gestion de la crise

Il est toujours difficile de caractériser une discipline scientifique qui n’est, après tout, comme le pensait Karl Popper, qu’un nœud de problèmes.

La gestion présente toutefois deux caractéristiques propres :

D’une part, elle s’intéresse aux dispositifs de gestion qui agencent des compétences individuelles, des éléments matériels (informatique, locaux, moyens divers), sur la base de règles, pour créer une capacité collective à agir.

D’autre part, l’analyse gestionnaire s’intéresse au concept analytique/normatif de performance. Le management s’interroge sur ce qui marche bien et ce qui marche moins bien dans ces capacités collectives à agir, en cherchant à isoler les bonnes pratiques.

Performance ne doit pas être pris au sens étroit, économique et financier. Les dimensions de la performance sont toujours multiples. La gestion de la crise Covid l’illustre bien : au niveau du système hospitalier, la dimension financière a été mise entre parenthèses durant plusieurs mois, la performance médicale du système étant centrale (selon les mots du président de la République, elle devait être assurée « quoiqu’il en coûte »).

Mais si la dimension financière de la performance du système hospitalier a été mise de côté, l’analyse de sa performance organisationnelle est fondamentale dans la perspective d’un retour d’expérience.

Comment les acteurs se sont-ils organisés pour faire fonctionner le système sanitaire dans une crise d’une ampleur inconnue ?
Quelles ont été les bonnes pratiques organisationnelles mises en place, quelles ont été les tensions organisationnelles qui se sont fait jour ?

C’est à ces questions cruciales que “Voyage au cœur du système de santé” permet de répondre.

Ce livre est important car il va au-delà des discours convenus sur le management hospitalier.

Directeur d’établissement, Lyon

Sommaire

Introduction

Partie 1 – La gestion de la crise Covid à l’hôpital vue par les acteurs

Chapitre 1 : Narration description de la crise Covid à partir des témoignages des acteurs
- La première vague
- La période de répit dans la crise (été 2020)
- La deuxième vague
- La troisième vague
Chapitre 2 : Les débats sur la gestion de la crise vus par les acteurs
- Les médecins ont-ils repris le pouvoir aux administratifs et aux gestionnaires ?
- Les équipes ont-elles été suffisamment soutenues ?
- L’État a-t-il été trop centralisateur ?
- Faut-il remettre en cause les ARS ?
- La gestion de la crise a-t-elle été hospitalo-centrée ?
- La gestion des masques (et des approvisionnements) a-t-elle mis en danger l’hôpital ?
- Public et privé ont-ils réussi à collaborer pour gérer la crise ?
- Quels ont été les effets de la (sur-) médiatisation sur la gestion de la crise ?
- Faut-il parler d’un naufrage de la recherche ?
- Comment aborder les vagues suivantes ?

Partie 2 – Les enseignements d’une gestion de crise

Chapitre 3 : Trois impératifs dans le management de la crise Covid
Chapitre 4 : Agir face à l’inconnu
- Se préparer à l’inattendu
- Savoir apprendre pour lever rapidement les incertitudes
- Savoir maintenir les acquis de l’apprentissage de la crise sur le long terme
Chapitre 5 : Déployer des mécanismes de résilience : soutien, travail d’équipe et créativité
- Développer un management de soutien
- S’adapter collectivement ou la force du travail en équipe
- Une créativité disruptive
Chapitre 6 : Assurer la cohésion entre l’action des tutelles et celle du terrain
- Savoir guider l’action de terrain
- Accompagner les actions de terrain
- Choisir le bon registre, guidage ou accompagnement
- D’où sont venues les tensions ?
Chapitre 7 : Bilan des enseignements
- Des pratiques de management de crise
- La reconnaissance d’une agilité du système, et plus particulièrement de l’hôpital
- Comment capitaliser ?

Partie 3 – Orientations pour demain : gérer avec la crise

Chapitre 8 : La normalité de la crise : prédiction et perception
- Plus que la mise en scénario, acquérir des réflexes
- De quels réflexes parle-t-on ?
- Gérer avec une crise
Chapitre 9 : Les qualités d’une gestion tenant compte de la crise
- À propos de la notion de « management » appliquée à l’hôpital
- Être prêt en cas de future menace
- Résilience et Management de proximité : un même objectif
- Coopétition et ambidextrie : des qualités de compromis
- Les compétences organisationnelles comme fondements
Chapitre 10 : Une performance hybride
Chapitre 11 : Conséquences sur la gouvernance hospitalière et l’autonomie d’action
- La gouvernance hospitalière : une attention portée à la proximité
- La quête d’autonomie : un débat récurrent, une conjoncture favorable
Chapitre 12 : Implications pratiques
- Consolider les dispositifs d’anticipation (cellules de crise et retours d’expérience)
- Développer une politique de soutien holistique
- Ancrer une activité continue d’innovation organisationnelle
- Former, évaluer, et inciter aux compétences organisationnelles
- Mieux intégrer la dimension terrain dans les actions publiques

Conclusion

Un projet managérial comme ambition de transformation du système de santé
Vers un affaissement des hiérarchies
Pour que le patient ne soit pas au centre des oubliés
L’hôpital de demain : concilier expertise et ouverture vers l’extérieur

Annexe : Principes méthodologiques, Modalités de l’analyse, Traitement des biais dans l’analyse

Glossaire

Bibliographie

La réanimation a été découverte par beaucoup à l’occasion de la pandémie Covid, posant des questions au système de santé comme ce livre en témoigne.

Bertrand Guidet, Chef de service de Médecine Intensive Réanimation, Hôpital Saint-Antoine

Extrait

En elle-même, l’arrivée de la deuxième vague change la nature même de la crise.

« Gérer une crise longue n’est pas gérer une crise courte, il a fallu qu’on accepte que la situation était inédite. »

Un interne prend l’image de la Première Guerre mondiale.

« On est parti la fleur au fusil en première vague, en pensant que ça allait durer trois mois. Et puis deuxième vague, la tranchée, des mois et des années peut-être dans la boue. »

Il faut affronter une nouvelle poussée de l’épidémie sans savoir quand celle-ci va se terminer. En première vague, on gérait une crise vue comme passagère, même si on savait qu’elle pourrait durer plus longtemps que prévu (le confinement a été d’abord annoncé pour quinze jours, mais chacun anticipait qu’il durerait plus longtemps). Tout le système hospitalier s’était mis rapidement sous tension mais avec l’idée que ce serait un one shot.

« Les gens étaient dans l’idée : on fait le maximum lors de la première vague, mais on ne recommence pas. »

Là, il devient évident que les vagues vont s’enchaîner : la deuxième devrait décroître, se dit-on, avant Noël et les fêtes de fin d’année, et les fêtes conduiront très probablement à une troisième vague en février 2021 (les optimistes parlent alors d’un simple rebond…).

« La crise a comme caractéristique d’être longue, par plusieurs vagues, maintenant on le sait, et dont la fin est difficilement programmable. Du coup, il faut des ressorts psychologiques solides, il y a de l’énervement, de la fatigue. Les crises, jusqu’ici, étaient intenses mais limitées dans le temps. Là, on doit demander des efforts sans savoir quand l’effort va s’arrêter. »

Le changement de nature de la crise se lit dans les relations de solidarité entre la population et les soignants qui ont désormais disparu.

« La solidarité était liée au confinement en mars. On avait des cadeaux, des dons et beaucoup de soutien. Cela n’existe plus, tout le monde est fatigué actuellement. »

Comme le note un acteur, « plus personne n’applaudit. » Encore une fois, la constatation n’est pas anecdotique : elle signifie le changement de nature de la crise. Cela se traduit sur le plan de la gestion.

« Je n’ai pas du tout l’impression de gérer la même crise, l’atmosphère, le relationnel. »

Pour le système de santé dans son ensemble et pour le système hospitalier en particulier, la deuxième vague présente donc des caractéristiques très différentes de la première vague. La focalisation du système sur la Covid n’est plus possible si la crise doit durer.

« Une sorte de normalité Covid s’est installée. »

À propos des auteurs

Hervé DUMEZ

Hervé Dumez est directeur du Centre de Recherche en Gestion de l’École polytechnique, directeur de l’Institut Interdisciplinaire de l’Innovation (i3 UMR CNRS).

Il est l’auteur et co-auteur de nombreux articles et livres, dont La concurrence en Europe (Éditions du Seuil, avec Alain Jeunemaître), Rendre des Comptes. Nouvelle exigence sociétale (Dalloz) et How Business Organizes Collectively (Edward Elgar, avec Sandra Renou).

Étienne MINVIELLE

Étienne Minvielle est Directeur de Recherche CNRS et Professeur à l’École Polytechnique (i3-Centre de Recherche en Gestion). Il est également rattaché à l’Institut Gustave Roussy en tant que médecin de santé publique.

Ses recherches sur l’organisation du système de soins ont été publiées dans les revues les plus reconnues du domaine dont The British Medical Journal, Public Administration Review et Social Science and Medicine.

Informations pratiques

“Voyage au cœur du système de santé” de Hervé Dumez & Étienne Minvielle

Editeur : MA Editions – ESKA
Format : 16 x 24 cm
ISBN : 9782747232173 (version broché) ; 9782747232180 (version numérique) ; 9782747231197 (version e-book)
246 pages
Prix : 30€ broché – 25,99€ ebook